ФИО
Контактный телефон
E-mail
Возраст (полных лет)
Как вы сами оцениваете свой тип кожи? (например: нормальная, сухая, жирная, комбинированная, чувствительная)
Основные жалобы: что вас сейчас больше всего беспокоит в состоянии кожи? (например: высыпания, сухость, шелушение, жирный блеск, расширенные поры, морщины, пигментные пятна и т.д.)
Ваши цели: какого результата вы хотите достичь? (например: уменьшить высыпания, выровнять тон, увлажнить, уменьшить морщины, сузить поры, убрать тусклость и т.д.)
Как давно вас беспокоят эти проблемы с кожей? (укажите примерный срок: недели, месяцы, годы)
Есть ли периоды, когда состояние кожи заметно ухудшается или улучшается? (например: перед менструацией, в стрессовые периоды, летом/зимой и т.д.)
Опишите ваш утренний уход за кожей (средства и частота использования: очищение, тоник, сыворотка, крем, SPF и т.д.)
Опишите ваш вечерний уход за кожей (средства и частота использования: очищение, тоник, сыворотка, крем, средства с кислотами/ретинолом и т.д.)
Какие дополнительные средства вы используете? (маски, пилинги, скрабы, патчи, точечные средства от высыпаний и т.д.; как часто)
Есть ли у вас профессиональные косметологические процедуры за последние 6–12 месяцев? (например: чистка, пилинги, лазер, биоревитализация, инъекции, аппаратные процедуры; когда и какие именно)
Используете ли вы сейчас или использовали недавно (за последние 6–12 месяцев) средства с активными ингредиентами? (ретинол, кислоты AHA/BHA, витамин C, азелаиновая кислота и т.д.; укажите какие и как часто)
Как вы оцениваете качество и длительность сна? (пример: сплю 6–8 часов, сон поверхностный/глубокий, часто просыпаюсь, трудно засыпаю и т.д.)
Как вы оцениваете своё питание? (пример: регулярное/нерегулярное, много/мало сладкого, фастфуда, молочных продуктов, овощей и фруктов, воды в течение дня)
Уровень стресса в повседневной жизни по шкале от 1 до 10 (1 — минимальный, 10 — очень высокий). Что является основными источниками стресса?
Характер вашей работы: в основном в помещении или на улице? (уточните: офис, производство, работа на солнце/на ветру, сменный график и т.д.)
Как часто вы находитесь на открытом солнце? (ежедневно, только по выходным, редко; бываете ли на море/в горах, солярий и т.д.)
Как ваша кожа реагирует на новые косметические средства? (пример: спокойно, иногда лёгкое покраснение, часто раздражение/зуд/высыпания)
Склонна ли ваша кожа к высыпаниям? (редко, периодически, часто; локализация: лоб, щеки, подбородок, спина и т.д.)
Есть ли у вас постакне (следы от высыпаний: пятна, рубчики, неровный рельеф)? Если да, опишите, где именно и как давно.
Наблюдаете ли вы пигментные пятна или неравномерный тон кожи? (где расположены, когда появились, усиливаются ли летом)
Есть ли проявления купероза/сосудистой сетки/покраснений на лице? (укажите зоны: крылья носа, щеки, подбородок и т.д.)
Как вы оцениваете уровень увлажнённости кожи? (ощущение стянутости после умывания, шелушения, чувство сухости в течение дня)
Как вы оцениваете жирность кожи? (жирный блеск в Т-зоне/по всему лицу, через сколько часов после умывания появляется блеск)
Есть ли у вас ощущение зуда, жжения, покалывания при нанесении косметики или воды? (опишите, при каких средствах или условиях это возникает)
Есть ли у вас диагностированные кожные заболевания? (акне, розацеа, дерматит, псориаз и т.д.; кто поставил диагноз, какое лечение проходили/проходите)
Принимаете ли вы сейчас какие-либо лекарства на постоянной основе? (гормональные препараты, антибиотики, ретиноиды внутрь, БАДы и т.д.)
Есть ли у вас аллергии (на лекарства, продукты, косметику, пыльцу и т.д.)? Опишите реакцию и предполагаемый аллерген.
Были ли у вас операции, серьёзные заболевания или гормональные изменения за последние 1–2 года? (беременность, роды, лактация, менопауза, заболевания щитовидной железы и т.д.)
Что для вас важно учесть при подборе ухода? (например: ограниченный бюджет, минимум шагов, только некомедогенные средства, гипоаллергенность, отсутствие запаха и т.д.)
Есть ли что-то ещё, о чём вы хотели бы сообщить специалисту перед диагностикой кожи?
